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昌吉州运用“互联网+医保”新思路管好百姓“救命钱” -

时间:2019-08-24 19:41:31来源:五指山
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昌吉州运用“互联网+医保”新思路管好百姓“救命钱”

(通讯员远瑞斌、杨雷)近年来,随着人民群众健康需求的不断增长,医保政策惠民力度的不断加强,医疗费用持续上升,给医保基金安全运行带来巨大压力和挑战。昌吉州社保局积极应对挑战,紧抓机遇,探索医保基金电子监督体系。2016年6月,昌吉州在州县(市)8家社保局及55家定点医院安装“医疗保险智能审核和监控系统”(以下简称智能审核系统),建立“互联网+医保”智能审核新模式。通过计算机医保知识库,对医保费用进行全方位实时智能审核,将医保基金的监管触角延伸到患者和医生,实现医保审核与定点单位反馈的网络交互,进一步从源头上看好百姓的每一分救命钱!进一步规范了医疗服务行为,杜绝冒名顶替、挂床住院、虚增诊疗项目、检查项目等套骗医保基金现象,遏制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率,使老百姓的“救命钱”真正用在看病、救命上,为不断提升参保群众医保待遇奠定坚实基础。

据了解,医保智能审核系统以国家、区州医保和卫生相关政策、临床规范和指南为依据,将临床知识体系和医保费用审核要求相结合,通过宏观指标监控和微观项目审核相结合的方法,综合对医保费用进行智能审核的专家型软件系统。该系统采取自动机审与人工审核相结合的方式,采用“智能系统筛查+人工审核”相结合的模式,通过初审、复审、医院申诉等流程,全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。运行4个月以来,参与审核结算单26万余张,总金额2.84亿元。运行以来,全州各定点医院总体违规现象大幅下降。 该系统的启用,标志着昌吉州医保监管方式由手工审核向智能审核迈进,拓展了医保审核的深度和广度,建立了实时智能审核平台,实现了医保经办精细化运作,促使医保管理向实时性、全面性、公平性发展。


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